남산병원-보건복지부지정 제1기 재활의료기관

의무기록사본발급

이 표는 사본발급 신청 시 구비 서류에 대한 안내입니다.
신청자	환자 나이	신청자 신분증	가족관계 확인서류	동의서	위임장	환자의 신분증 사본	비고
환자본인	만14세이상	●					* 만17세미만 주민등록증 미발급자 : 신분증(여권, 학생증), 가족관계증명서, 주민등록표등본(초본) 중 택 1 * 만14세미만인 경우, 의사능력이 있으면 본인확인 후 발급 가능
환자의 친족 (배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속)	만14세이상	●	●	●
환자의 친족 (배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속)	만14세미만	●	●	●
환자가 지정하는 대리인 (형제·자매, 사위, 며느리, 삼촌, 사촌, 고모, 이모, 보험회사 직원 등)	만14세이상	●		●	●	●
환자가 지정하는 대리인 (형제·자매, 사위, 며느리, 삼촌, 사촌, 고모, 이모, 보험회사 직원 등)	만14세미만	●	●	●	●	법정대리인 신분증
환자의 동의를 받을 수 없는 경우 (환자사망, 의식불명 또는 중증질환·부상, 행방불명, 의사무능력자)		●	●	환자의 동의를 받을 수 없음을 증명하는 서류 (사망사실 확인서류, 진단서, 행방불명 사실을 확인 할 수 있는 서류 등)			* 형제·자매 신청 시 추가 구비서류 : 환자의 배우자 및 직계 존속·비속, 배우자의 직계존속이 모두 없음을 증명하는 서류 * 대리인 신청 시 추가 구비서류 : 대리인의 신분증, 환자의 친족이 자필서명한 동의서 및 위임장

관련근거 : 의료법 제 21조(기록열람 등) 및 의료법 시행규칙 제 13조의 3(기록열람 등의 요건)

의무기록사본발급